ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN JATUH

BAB I

PENDAHULUAN

1.1    Latar Belakang

              Keamanan merupakan keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis yang merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi. Lingkungan klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup klien. Keamanan yang ada didalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cidera, memperpendek lama tindakan dan/atau hospitalisasi, meningkatkan kesejahteraan klien.

              Jatuh merupakan salah satu bahaya yang mengancam keamanan dan keselamatan terhadap manusia. Selain itu, 90% jenis kecelakaan yang dilaporkan dan seluruh kecelakaan yang terjadi di RS adalah jatuh. Dalam makalah ini penyusun akan mencoba membahas tentang asuhan keperawatan apa yang bisa dilaksanakan untuk mencegah resiko jatuh terhadap pasien.

1.2    Tujuan

              Diharapkan mahasiswa mampu untuk sama-sama belajar bagaimana merawat pasien yang beresiko untuk jatuh khususnya pada lansia dan pasien-pasien yang mengalami gangguan neurologis.

BAB II

INSTABILITAS DAN JATUH

2.1    Definisi

              Adanya instabilitas membuat seseorang berisiko untuk jatuh. Kemampuan untuk mengontrol posisi tubuh dalam ruang merupakan suatu interaksi kompleks sistem saraf dan muskuloskeletal yang dikenal sebagai sistem kontrol postural. Jatuh terjadi manakala sistem kontrol postural tubuh gagal mendeteksi pergeseran dan tidak mereposisi pusat gravitasi terhadap landasan penopang (kaki, saat berdiri) pada waktu yang tepat untuk menghindari hilangnya keseimbangan. Kondisi ini seringkali merupakan keluhan utama yang menyebabkan pasien datang berobat (keluhan utama dari penyakit – penyakit yang juga bisa mencetuskan sindromdeliriut akut).

2.2  Penyebab Jatuh

Penyebab jatuh	Keterangan
Kecelakaan	Kecelakaan murni (terantuk, terpleset, dll) Interaksi anatara bahaya dilingkungan dan faktor yang meningkatkan kerentanan
Sinkop Drop attacks	Hilang kesadaran mendadak Kelemahan tungkai bawah mendadak yang menybabkan jatuh tanpa kehilangan kesadaran
Dizziness dan/atau vertigo	Penyakit vestibular, penyakit sistem sistem saraf pusat
Hipotensi ortostatik	Hipovolemia atau kardiak output yang rendah, disfungsi otonom, gangguan aliran darah balik vena, tirah baring lama, hipotensi akibat obat – obatan, hipotensi postprandial
Obat - obatan	Diuratika, antihipertensi, antidepresi golongan trisiklik, sedatif, antipsikotik, hipoglikemia, alcohol
Proses penyakit	Berbagai penyakit akut Kardiovaskular: aritmia, penyakit katup jantung (stenosis aorta), sinkop sinus karotid Neurologis: TIA, strok akut, gangguan kejang, penyakit parkinson, spondilosis lumbar atau servikal (dengan komjpresi pada korda spinalis atau cabang saraf), penyakit serebelum, hidrosefalus tekanan normal (gangguan gaya berjalan), lesisitem saraf pusat(tumor, hematomi subduraal)
Idiopatik	Tak ada penyebab yang dapat diidentifikasi

Komplikasi : Fraktur, memar jaringan lunak, isolasi dan depresi, imobilisasi

Prognosis : Dubia

2.3  Pemeriksaan Penunjang

              Beberapa pemeriksaan seperti the timed up-and-go test (TUG), uji menggapai fungsional (functional reach test), dan uji keseimbangan Berg (the Berg balance sub-scale of the mobility index) dapat untuk mengevaluasi fungsi mobilitas sehingga dapat mendeteksi perubahan klinis bermakna yang menyebabkan seseorang beresiko untuk jatuh atau timbul disabilitas dalam mobilitas.

Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk membantu mengidentifikasi faktor risiko, menemukan penyebab/pencetus:

•         Lakukan pemeriksaan neurologis untuk medeteksi defisit neurologis fokal, adakah cerebro vascular disease atau transient ischemic attack;lakukan brain CT scan jika ada indikasi

•         Darah perifer lengkap

•         Elektrolit (terutama natrium dan kalium), ureum, kreatinin, dan glukosa darah

•         Analisis agas darah

•         Urin lengkap dan kultur resistensi urin

•         Hemostase darah dan agregasi trombisit

•         Foto toraks, vertebra, genu, dan pergelangan kaki (sesuai indikasi)

•         EKG

•         Identifikasi faktor domisili (lingkungan tempat tinggal)

2.4  Terapi

•         Prinsip dasar tatalaksana usia lanjut dengan masalah instabilitas dan riwayat jatuh adalah identifikasi faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik,mengkaji dan mengobati trauma fisik akibat jatuh; mengobati bebagai kondisi yang mendasari instibilitas  dan jatuh; memberikan terapi fisik dan penyuluhan berupa latihan cara berjalan, penguatan otot, alat bantu, sepatu atau sandal yang sesuai; mengubah lingkungan agar lebih aman seperti pencahayaan yang cukup; peganga; lantai yang tidak licin, dan sebagainya.

•         Latihan desensitisasi faal keseimbangan, latihan fisik (penguatan otot, fleksibilitas sendi, dan keseimbangan), latihan Tai Chi, adaptasi perilaku (bangun dari duduk perlahan – lahan, menggunakan pegangan atau perabot untuk mencegah morbiditas akibat instabilitas dan jatuh berikutnya.

•         Perubahan lingkungan acapkali penting dilakukan untuk mencegah jatuh berulang karena lingkungan tempat orang usia lanjut tinggal seringkali tidak aman sehingga upaya perbaikan diperlukan untuk memperbaiki keamanan mereka agar kejadian jatuh dapat dihindari.

2.5  Manajemen Keperawatan

A.     Pengkajian

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh (Boedihartono, 1994 : 10).

1.      Anamnesis

·        Riwayat medis umum

·        Tingkat mobilitas

·        Riwayat jatuh sebelumnya

·        Obat – obatan uang dikonsumsi : Terutama obat antihipertensi dan psikotropika

2.      Apa yang dipikirkan pasien sebagai penyebab jatuh

·        Apakah pasien sadar bahwa akan jatuh?

·        Apakah kejadian jatuh tersebut sama sekali tak terduga?

·        Apakah pasien terpeleset atau terantuk?

3.      Lingkungan sekitar tempat jatuh

·        Waktu di tempat jatuh

·        Saksi

·        Kenyataanya dengan perubahan postur, batuk, buang air kecil, memutar kepala

4.      Gejala yang terkait

·        Kepala terasa ringan, dizziness, vertigo

·        Palpitasi

·        Nyeri dada, sesak

·        Gejala neurolgis fokal mendadak (kelemahan, gangguan sensorik, disertai, ataksia, bingung, afaksia)

·        Inkontinensia urin atau alvi

5.      Hilangnya kesadaran

·        Apakah yang langsung diingat segera setelah jatuh?

·        Apakah pasien dapat bangkit setelah jatuh dan jika dapat, berapa lama waktu yang diperlukan untuk dapat bangkit setelah jatuh?

·        Apakah adanya hilangnya kesadaran dapat dijelaskan oleh saksi?

Pemeriksaan fisik:

1.      Tanda vital : Demam, hipotermia, frekuensi pernapasan, frekuensi nadi dan tekanan darah saat berbaring, duduk, dan berdiri

2.      Kulit : Turgor, trauma, kepucatan

3.      Mata : Visus

4.      Kardiovaskular : Aritmia, bruit karotis, tanda stenosis aorta, sensitivitas sinus karotis

5.      Ekstermitas : Penyakit sendi degeneratif, lingkup gerak sendi, deformitas, fraktur, masalah podiatrik (kalus, bunion, ulserasi, sepatu yang tidak sesuai, kesempitan/kebesaran, atau rusak)

6.      Neurologis : Status mental, tanda fokal, otot(kelemahan, rigiditas, spastisitas), saraf perifer (terutama sensasi posisi), propripseptif, refleks, fungsi saraf kranial, fungsi serebellum (terutama uji tumit ke tulang kering), gejala ekstrapiramidal: tremor saat istirahat, bradikinesia, gerakan involunter lain, keseimbangan dan cara berjalan dengan mengobservasi cara pasien berdiri dan berjalan (uji get up and go).

B.     Diagnosa

Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan (Boedihartono, 1994 : 17).

1.      Subyektif: terdapat keluhan perasaan seperti akan jatuh, disertai atau tanpa dizzi-ness, vertigo, rasa bergoyang, rasa tidak percaya diri untuk transfer atau mobilisaasi mandiri; atau terdapat riwayat jatuh

2.      Obyektif: terdapat faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik untuk  terjadi jatuh.

Faktor intrinsik terdiri atas faktor lokal dan faktor sistemik.

§         Faktor interinsik lokal:osteoaritis genu/vertebra lumbal, plantar fascitis, kelemahan otot kuadrisep femoris, gangguan pendengaran, gangguan penglihatan, gangguan pada alat keseimbangan seperti vertigo yang dapat ditimbulkan oleh gangguan aliran darah ke otak akibat hiperkoagulasi, hiperagregasi, atau spondiloartosis servikal.

§         Faktor intrinsik sistemik: penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), pnemonia, infark miokard akut, gagal jantung, infeksi salurankemih, gangguan aliran darah ke otak (hiperkoagulasi, strok, dan transient ischemic attac?TIA), diabetes militus dan/atau hipertensi (terutama jika tak terkontrol), paresis inferior, penyakit atau sindrom parkinson, demensia, gangguan saraf lain serta gangguan metabolik seperti hiponatremia, hipoglikemia atau hiperglikemia, dan hipoksia.

Faktor risiko ekstrinsik/lingkungan antara lain:

–        alas kaki yang tidak sesuai,

–        kain/pakaian bagian bawah, atau tidak rata,

–        furnitur yang terlalu rendah atau tinggi,

–        tangga yang tak aman,

–        kamar mandi dengan bak mandi/closet terlalu rendah atau tinggi dan tak memiliki alat bantu untuk berpegangan,

–        tali atau kabel yang berserakan dilantai,

–        karpet yang terlipat,

–        dan benda – benda di lantai yang membuat seseorang terantuk.

Penilaian Klinis dan Tatalaksana yang direkomendasikan bagi orang usia lanjut yang berisiko jatuh

Penilaian Klinis	Penatalaksanaan
Lingkungan saat jatuh sebelumnya	Perubahan liingkungan dan aktivitas untuk mengurangi kemungkinan jatuh berulang
Konsumsi obat – obatan Ø       Obat – obatberisiko tinggi (benzodiazepin, obat tidur lain, neuroleptik, antidepresi, antikonvulsi, atau antiaritmia kelas IA) Ø      Konsumsi 4 macam obat atau lebih	Review dan kurangi konsumsi obat – obatan
Penglihatan Ø      Visus <20/60 Ø      Penurunan persepsi kedalam(depth perception) Ø      Penurunan sensitivitas terhadap kontras Ø      katarak	Penerangan yang tidak menyilaukan; hindari pemakaian kacamata multifokal saat berjalan; rujuk ke dokter spesialis mata
Tekanan darah postural (setelah ≥ 5 menit dalam posisi bebaring/supine, segera setelah berdiri, dan 2 menit setelah berdiri) tekanan sistolik turun ≥ 20 mmhg (atau ≥ 20%), dengan atau tanpa gejala, segera atau setelah 2 menit berdiri	Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika memungkinkan; review dan kurangi obat – obatan; modifikasi dari restriksi garam; hidrasi yang adekuat; strategi kompensaasi (evevasi bagian kepala tempat tidur, bangkit perlahan, atau latihan dorsofleksi); stoking kompresi; terapi farmakologi jika strategi di atas gagal.
Keseimbangan dan gaya berjalan •         Laporan pasien atau observasi adanya •         Gangguan pada penilaian singkat (uji get up and go) atau performance-oriented assessment of mobility)	Diagnosis dan tetelaksana penyebab dasar jika memungkinkan; kurang obat – obatan yang mengganggu keseimbangan; intervensi lingkungan; rujuk ke rehabilitasi medikj untuk alat bantu dan latihan keseimbangan dan gaya berjalan
Pemeriksaan neurologis •         Gangguan proprioseptif •         Gangguan kognitif •         Penurunan kekuatan otot	Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika memungkinkan; tingkatkan input proprioseptif (dengan alat bantu atau alas kaki yang sesuai, berhak rendah dan bersol tipis); kurangi obat – obatan yang mengenai adanya defesit kognitif; kurangi faktor mengganggu fungsi kognitif, kewaspadaan pendamping risiko lingkungan; rujuk ke rehabilitas medik untuk latihan gaya berjalan, keseimbangan dan kekuatan
Pemeriksaan muskuluskeletal; pemeriksaan tungkai (sendi dan lingkup gerak sendi) dan pemeriksaan kaki	Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika memungkinkan; rujuk ke rehabilitas medik untuk latihan kekuatan, lingkup gerak sendi, gaya berjalan, dan keseimbangan serta untuk alat bantu; gunakan alas kaki yang sesuai; rujuk ke podiatrist
Pemeriksaan kardiovaskular •         Sinkop •         Aritmia (jika telah diketahui adanya penyakit kardiovaskular, terdapat EKG yang abnormal, dan sinkop)	Rujuk ke konsultan kardiologi; pemijatan sinus karotis (pada kasus sinkop)
Evaluasi terhadap “bahaya” dirumah setelah dipulangkan dari rumah sakit	Rapikan karpet yang terlipat dan gunakan lampu malam hari, bathmats yang tidak licin, dan penggang tangga; intervensi lain yang diperlukan

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta : EGC

Boedihartono, 1994, Proses Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta  : EGC

Nasrul, Effendi. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. Jakarta : EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. Jakarta : EGC